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Medizinischer Fragebogen

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Ich bin Rollstuhlfahrer

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Operationen
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Allergien und Gewohnheiten

Allergien
Intoleranzen
Ernährungsgewohnheiten

Zahnärzliche Informationen

Ich habe Zahnfleischprobleme
Ich verfüge über Zähne mit Wurzelbehandlung
Ich verfüge über Zähne mit Amalgamfüllung
Ich verfüge über Zähne mit Plastikfüllung
Ich verfüge über Implantate aus Titan
Ich verfüge über Implantate aus Zirkoniumdioxid
Ich habe Beschwerden der Kaumuskulatur / des Kiefergelenks
Ich verfüge über ein Panorama Zahnröntgenbild

Anderer behandelnder Arzt

Name der Klinik
Name der Ärztin / des Arztes
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Versicherung

Grundversicherung

Ich verfüge über eine Krankenkasse Grundversicherung
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Zusatzversicherung

Ich verfüge über eine Krankenkasse Zusatzversicherung
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Information für unsere Schweizer Patienten: Wir möchten Sie darauf hinweisen, dass wir unsere Rechnungen über MediPort Schweiz versenden. Die Rechnungen werden direkt an Ihre Krankenversicherung verschickt (Ausnahme Privatleistungen).

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